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    癌癥晚期病人何處去? 臨終關懷體系亟待完善

    2020-12-02 15:12 來源:未知 閱讀:()

    近日,一篇《全身插管仍被要求轉院,這些癌癥病人在輾轉和倉惶中離世》的深度調查報告引起了眾多網友的熱議,也讓更多的人開始關注起臨終關懷項目。

    該報告中廣州市民小戰的母親剛過60歲,于2020年5月初被確診胰腺癌,于8月10日入住廣州第十二人民醫院腫瘤科進行保守營養支持治療。但在8月25日,主治醫生突然通知小戰母親需要轉院了,原因是住院滿15天了。小戰很驚愕,因為此時母親剛被下了病重通知,全身插管且已無法進食。

    醫保身份住院滿15天須轉院已存在多年

    醫保身份住院滿15天須轉院,在廣州乃至全國多家醫院都存在著這種情況,且已存在多年,一次又一次的轉院,并不是因為治療需要、病情穩定或者是付不起藥費,而是醫保控費,撞上了醫療界的一道潛規則-住院15天須出院!而醫保局、衛健委等監管部門均聲稱無相關發文,這種無法求證的政策卻是在現實中大量發生在患者身上。這讓很多患者及家屬痛苦不堪,這也讓醫生十分煩惱。

    廣州幾家三甲醫院的醫生分析:住院日是醫院按照醫保所需要付的費用倒推的,有些醫院甚至將住院日控制在7-10天,像小戰母親這種情況還能住到15天,很大一部分原因可能是因為其日常用到的高價自費藥白蛋白,是由醫生開了醫囑,小戰去院外購買,未進入醫院的計費系統,否則可能還不到15天就會被醫院通知轉院了。

    除了醫保費用問題,醫院往往還有一個平均住院日的考核指標,這會進一步分解到各個科室。醫保當初作出這些限制的初衷,是為了防止過度醫療,保障病人權利,從而更有效的利用醫保資源。但在實際過程中,卻經常遭遇到像小戰母親這樣,其實病情并未穩定,卻一再被要轉院的現狀。

    小戰聽說一些醫院會有“通融”之舉:有的讓病人辦出院手續,但人不動,第二天再辦一次入院手續;有的讓病人轉為自費身份繼續住一段時間,再改回醫保身份;還有讓病人去同院其他科室住一段時間再轉回來。既然根源在于醫保控費問題,考慮到母親此時病情已非常嚴重了,她非常擔心在轉院途中發生風險,于是提出自費住院;同時主治醫生曾對小戰解釋,如果繼續住院,超出醫保限額的費用,將由科室經費支付。這讓小戰更加感到不安,她覺得這必定導致科室控制母親住院費用,于是更堅持要求自費住院。

    小戰于是提出了轉自費住院,卻被科室主任拒絕,拒絕的理由是:如果病人病情穩定,達到出/轉院標準,可以使用自費身份繼續住院。但反之,病情不穩定的情況下,醫保身份的病人則不能使用自費住院。這讓小戰很費解,既然科室主任都以母親此時病情未穩定為由拒絕其自費住院,危重病人病情未穩定的情況下怎么還能讓母親繼續轉院呢?最終,小戰拒絕了轉院,但隨后很快發現母親的日均藥費出現大幅縮減,原來日均三四百元的藥費只剩下幾十元了,之前每天必用的心電監護儀也被撤走。

    對此,人民日報曾于去年底發文:《住院15天必須出院,有這規定?》,文中提到,“規章有規章的合理性,執行有執行的苦衷。監管與執行都站在自身立場謀求著訴求與利益最大化。但或許我們恰恰忘記了最核心的問題,那就是“人”,如何以人為本、以患者為中心,如何讓患者減少折騰,最大程度享受社會保障的福祉。”

    需要長期住院的病人該怎么辦?他們其實更適合進入專門的臨終關懷體系

    小戰曾考慮過送母親去臨終關懷醫院。在母親生病之前,小戰對臨終關懷了解并不多,多方咨詢后,才發現廣州的臨終關懷床位緊張程度堪比一個頂級三甲醫院。廣州醫科大學護理學院在《中國公共衛生》月刊上發表了《廣州市臨終關懷機構資源及現狀調查》一文顯示,廣州近150萬名老人只有臨終床位672張,小戰沒有相關的關系資源,無法快速聯系到床位,于是放棄了這個念頭。

    小戰說并沒有想過一定要找個三甲醫院給母親繼續治療,母親的病情小戰已經非常清楚了,只想著哪家醫院有床位能接收母親進行對癥治療:處理腹水、能打嗎啡止痛,盡量提高生存質量就心滿意足了。但是后來問了多家醫院甚至是社區醫院,發現這真的很難。對于終末期癌癥病人和一些老年慢性病患者來講,他們更需要一個相對長期的床位護理,而醫院的平均住院日指標及醫保費用考核基本將這類型病人拒之門外。而一些二級醫院或者是社區醫院,針對病人的一些癥狀也無法處理。例如母親的腹水管經常容易脫落,有一次在家中半夜脫落,腹水一直往外滲出,小戰急忙找了附近一家三級醫院的急診,結果醫生無從下手,僅給了幾塊紗布捂住傷口。這還是一家三甲醫院的急診,這么一個小手術最后還是得依靠腫瘤科專科醫生進行。

    其實這類型癌癥晚期病人,或者是一些老年慢性病患者,對于他們來說,更適合進入專門的臨終關懷體系。臨終關懷,又稱安寧療護,旨在為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷,控制痛苦和不適癥狀,提高生命質量,幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世。但是目前,國內的臨終關懷體系發展還十分滯后,就算是在一線城市的廣州,小戰發現也很難找到一張合適的臨終關懷的床位。

    2017 年 1 月,原國家衛計委制定《安寧療護中心基本標準和管理規范(試行)》和《安寧療護實踐指南(試行)》,從科室設置、人員、床位、設備、建筑、機構管理、質量管理等方面對各地安寧療護中心的建設和管理進行指導和規范。理論上看,小戰母親這樣的癌癥晚期病人,可以在任何一家一級或二級醫院得到臨終關懷服務。但他們為何沒進入臨終關懷體系,仍然在三甲醫院之間倉皇轉院?

    北京師范大學中國社會管理研究院/社會學院教授謝瓊在2020年發表的論文《死得其安:臨終關懷服務體系的構建與完善》中指出:“……臨終關懷發展一直疲軟、力量不足,主要表現在服務提供僅零星分布于醫院、社區,覆蓋面小,未形成規模;已設立的臨終關懷部門和機構因利潤低、財務支持不足等原因撤轉現象時有發生,等等。”

    發展不起來的一個重要原因是,很多病人有一些特別的醫療需求和護理需要,而臨終關懷體系至今都尚不完善,很多方面無法滿足患者的實際需求。對臨終關懷有所了解的人并不多,其宣傳推廣力度也比較薄弱,甚至是一些三甲醫院的醫生都知之甚少,但除了癌癥患者外,隨著人口老齡化的加劇,對于很多老年慢性病患者來說,臨終關懷服務都著巨大的需求。

    小戰的母親在醫院通知轉院后的第五天去世,她終于不用再膽戰心驚的擔心母親轉院的事情,但是回想起整個事件經過,這讓她覺得很心酸,很心痛,很無助。母親自從得知要轉院后就一直是在焦慮不安中度過。她希望能有更多的人能關注十五天須轉院的現象,希望有關部門能盡快完善臨終關懷體系的建設,讓患者“無憾、無懼、無痛”有尊嚴地走完生命最后一程。

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